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重度烧伤应用烧伤皮肤原位再生医疗手艺的体会
叶小莉，魏平，冯凯
武警四川省消防总队医院烧伤整形科，四川 成都 610017
【摘要】 目的：视察烧伤皮肤原位再外行艺在重度烧伤患者中的治疗效果。要领：对1999年至今收入院的重度病人全程应用MEBT/MEBO治疗。效果：除2例死于并发症，2例中途转院外，其余200例均治愈。结论：MEBO治疗重度烧伤患者效果知足，与古板的重度烧伤治疗要领相比，有着疗程短、用度低、伤残率低的优点。
【要害词】重度烧伤；烧伤皮肤原位再外行艺；体会
Clinical Experience in Treating 204 Cases of Severe Burns with Burn Regenerative Therapy(BRT). YE Xiao-li, WEI Ping, FENG Kai. Dept. of Burns and Plastic Surgery, Hospital of General Fire Fighting Team, Chengdu City, Sichuan Province, 610072, China
【Abstract】Objective: To observe the clinical effects of treating severe burns with Burn Regenerative Therapy. Method: The 204 cases of severe burn patients, all treated with Burn Regenerative Therapy in the whole treatment course, were collected since 1999. Result: Except with 2 cases died of complications and 2 cases transferring to other hospital in mid-treatment, all rest of 200 cases were cured. Conclusion: Burn Regenerative Therapy has advantages on treating severe burn with shortened course of treatment, lower cost and lower rate of disability compared with conventional treatment.
【Keywords】Severe burn； Burn Regenerative Therapy； Clinical experience
重度以上烧伤病人因病情危重，以往多接纳早期切（削）痂与自体或异体（种）皮肤移植手术治疗，或溶痂后的肉芽创面行自体皮植皮术。前者因早期行手术治疗危害大、自体皮源匮乏、手术用度高；后者每次换药时，患者痛灾祸忍，且病程长，溶痂期易导致创面及全身脓毒症，病死率高。我院自1999年引进烧伤皮肤原位再生医疗手艺以来，至今已救治204例重度以上烧伤患者，效果知足。现报道如下：
1.临床资料
本组204例，其中男性114例，女性90例，年岁：2岁~82岁，烧伤面积为30%TBSA~98%TBSA，其中总面积30%TBSA~49%TBSA或Ⅲ度烧伤面积10%TBSA~19%TBSA的重度烧伤病例为89例；总面积50%TBSA~98%TBSA或Ⅲ度烧伤面积20%TBSA以上的特重度烧伤病例为115例；小儿重度烧伤及特重度病例为87例；合并吸入性损伤病例为54例。临床上按病变损伤部位分为轻、中、重三度：轻度为声门以上，病变局限于口、鼻腔和咽部；中度为气管隆突以上，病变主要侵及咽、喉和气管；重度为支气管以下，病变可达支气管、细支气管甚至深达肺泡[1]。轻度吸入性损伤病例30例，中度吸入性损伤病例20例，重度吸入性损伤4例。按损伤缘故原由分为：火焰烧伤88例，瓦斯、烟花爆炸伤86例，滚水烫伤20例，电弧光烧伤2例，其他烧伤8例。
2.治疗要领
2.1.全身治疗
2.1.1.抗休克治疗：凡成人烧伤面积大于30%TBSA及小儿烧伤面积大于15%TBSA有可能爆发休克征象者即应按MEBT/MEBO公式[2]静脉补液抗休克治疗，电解质液体以平衡盐液为主，或5%葡萄糖溶液加5%碳酸氢钠加10%氯化钠配制平衡盐液；胶体液以血浆为主，或用施乐佳（原名血定安）取代。凭证患者血压、尿量、心率、神志、精神状态及四肢末梢温暖水平（血液循环改善情形）等综合因素适当调解输液的质、量和速率以维持水、电解质及酸碱平衡，使成人尿量维持在50ml~80ml/h，小儿1ml ~1.5ml•kg-1•h-1。如补液量已富足而尿少时可酌情使用利尿剂，如速尿20mg/次，隔4小时酌情重复使用，小儿可使用利尿合剂（多巴胺及速尿），使用历程中须注重维持电解质平衡。
2.1.2.脏器功效的维护：
2.1.2.1.强心维护心功效：重度以上烧伤患者入院早期，通例给予正性肌力药物：西地兰0.4mg静推，每距离8小时重复一次，伤后第一个24小时给予全效量1.2mg，第二个24小时给予维持量0.4mg静推，可连用3天。因心脏负荷过重引起心功效不全，应在应用正性肌力药物的同时使用利尿剂（速尿40mg~80mg静推），如已有心功效减退者，应控制输血、输液的速率和质量。
2.1.2.2.利尿�；ど龉πВ貉现厣疃壬丈嗽缙诜浩鹧炻寻谆颍ê停┘『炻寻啄虻�，应尽早适当增添补液量以增添尿量，增补适量的碱性药物碱化尿液，同时应用利尿合剂以减轻肾实质损害，应注重以上步伐均应在充分补液的情形下举行。
2.1.2.3.�；ず粑劳ǔ捍竺婊丈�，特殊是有颜面部烧伤者，常伴有吸入性损伤，病人有下列情形者均应思量有吸入性损伤的可能：A．于密闭室内爆发的烧伤；B．面、颈和前胸部烧伤，特殊是口、鼻周围深度烧伤者；C．鼻毛烧焦，口唇肿胀，口腔、口咽部红肿有水疱或黏膜发白者；D．刺激性咳嗽，痰中有碳屑者；E．声嘶、吞咽难题或疼痛者；F．呼吸难题或/和哮鸣音[3]。合并中度吸入性损伤者应起劲行气管切开，临床上应注重：颜面、颈部深度环行烫伤者，轻度吸入性损伤，颈部听诊泛起喉鸣音也应起劲行气管切开，以阻止急性呼吸拮据综合症的泛起。
2.1.2.4.早期胃肠营养并预防应激性溃疡的泛起：大大都病人当日进食少量流质，对伴有腹胀、恶心、吐逆的病人可适当推迟进食时间，并通例性予胃黏膜�；ぜ寥缂浊柽潆业纫栽し烙ば岳Ｑ�。
2.1.3.抗熏染治疗：从伤后入院时即最先应用广谱、高效、低毒、足量抗生素3天~7天以预防创面及全身熏染的爆发，如体温凌驾40℃或低于36℃，创面渗透物有异味、坏死斑等脓毒血症征象时应用泰能等，在抗生素使用历程中应注重“二重熏染”的泛起。
2.2．创面处置惩罚
本组病例治疗全程均接纳MEBT/MEBO规范治疗，新入院的病人均给予简朴清创，早期II度创面水疱放水，疱皮保存（化学性烧伤或污染严重者连忙去除疱皮），伤后5天~7天去除疱皮，创面直接用压舌板涂抹MEBO，厚度约1mm，每3小时~4小时换药1次�；灰┣跋扔梦蘧床蓟蛭郎浇幸└嗉吧肝锸萌�，原则是“不疼痛、不出血、不损伤正常组织”；深Ⅱ度创面接纳上述要领换药，5天后去除疱皮继续使用烧伤膏，伤后5天~13天创面进入液化期，坏死组织由表入里液化，需彻底清创；浅Ⅲ度创面早期行耕作疗法，原则是以创面发红而不渗血为准，其余按深II度创面处置惩罚，也可使用滚轴刀薄化坏死组织，加速坏死组织的扫除，缩短病程，关于枢纽功效部位的III度创面，可使用皮簇内植术（微粒皮莳植术），以缩短病程，镌汰疤痕。
3.治疗效果
本组病例204例，殒命2例，中途转院2例。1例因入院时间晚（伤后12小时入院，院外未正规补液、创面未用药，喝入大宗白开水），入院后3天即并发高烧、脑水肿，后因MODS（多器官功效衰竭）于伤后15天殒命；合并吸入性损伤的54例患者中，除1例因眷属拒行气管切开致ARDS（急性呼吸拮据综合症）殒命外，余53例均治愈。余200例均治愈，治愈率98.04%。平均愈合天数：浅Ⅱ度7.68天±1.35天，深II度18.35天±3.01天，III度38.05天±15.05天。10例枢纽、功效部位烧伤早期行皮簇内植术愈合。经6月~2年随访，浅II度创面愈合后靠近正常肤色，深II度创面无显着疤痕形成，愈合创面部分色素冷静，部分色素减退，III度创面部分薄疤形成，无显着功效障碍。
4.讨论
4.1.增强休克期治疗
烧伤休克影响烧伤全历程，早期休克期度过不平稳的病人休克期后易并发熏染和种种脏器功效障碍，甚至多器官功效衰竭，成为目今烧伤的主要殒命缘故原由之一。我院1例殒命病例就由于入院时间晚（伤后12小时入院，院外未正规补液、创面未用药，喝入大宗白开水），入院后3天即高烧、脑水肿，致休克期度过不平稳，虽全力抢救，仍于伤后15天死于并发症。因此入院后即给予双静脉通道以包管有用的苏醒，并同时予以强心、利尿、纠酸等，补液公式参考MEBT/MEBO补液公式[2]盘算，并凭证病人详细情形调解，主要视察指标为尿量，既可阻止输入过少加重休克又可阻止输液过多诱发脑水肿和肺水肿。
4.2.并发症的防治
大面积烧伤病人并发症爆发率高。我院殒命的两例病人均死于并发症。主要是对脏器功效的维护。
4.2.1.强调早期强心保肾，在病人液体量已补足而尿量仍低时，应小心心功效不全、肾功效不全爆发的可能性，特殊是合并病人心率增快（凌驾120~140次/分）时，应坚决接纳西地兰强心，待休克期后，心功效无显着转变再停用西地兰。维护肾功主要使用利尿合剂，也是待尿量平稳后逐渐停用。
4.2.2.伴吸入性损伤者凭证情形实时行气管切开避免ARDS，我院有1例病例就因眷属拒行气管切开致ARDS殒命。但随着治疗手艺的生长，已有学者指出：大面积烧伤患者，合并鼻毛烧焦、声音嘶哑者，接纳MEBT/MEBO治疗，同时配合激素治疗，未行气管切开，其救治乐成率达98%以上[1]。因此，在吸入性损伤治疗中，我院尚需起劲探索。
4.2.3.同时应早期规范应用H2受体阻滞剂如甲氰咪胍等预防应激性溃疡，若有基础性胃肠溃疡或有出血可能，应连忙换用洛塞克、立止血，须要时输新鲜全血。
4.3.预防熏染
本组病例全程应用MEBO抗熏染效果显着，除了3例爆发绿脓杆菌熏染，2例爆发阴沟肠杆菌熏染，4例爆发创面稍微炎症（连忙对症使用高效抗生素3天~5天即得以控制）外，其余均未熏染。剖析其抗熏染缘故原由可能是MEBO的自主液化引流作用实时扫除了坏死组织，改变了细菌的投止生涯滋生情形，使细菌的形态和生物学特征爆发了变异[4]，降低了单位体积创面的细菌毒力，同时MEBO的活血化瘀作用改善了创面瘀滞带组织的微循环，增强了机体局部组织和全身各脏器的免疫功效，形成了一个倒运于细菌投止生长滋生的情形，从而抵达了抗熏染的作用。
4.4.深度创面的处置惩罚
深度烧伤创面的处置惩罚，我们早期接纳耕作手艺，对III度创面，早期接纳滚轴式取皮刀薄化坏死皮肤，减轻对深部组织的榨取，也使药物较好地渗入创面，促使皮下组织中包括皮肤信息的干细胞转化，形成皮岛。在液化扫除坏死真皮组织的同时，作育新生皮岛组织，增进皮岛组织伸张笼罩皮下组织，从而形成新的皮肤，使深度创面自然愈合。在枢纽、功效部位的III度创面，我们也接纳肉芽创面皮簇内植术解决功效障碍问题，待肉芽厚度一准时即行手术，皮粒播种距离为1mm，可有用阻止成纤维细胞生长，抑制瘢痕增生，解决功效障碍问题。
4.5.Ⅲ度创面的愈合
按古板烧伤医学看法，III度烧伤是皮肤真皮层全层坏死，不可自然愈合，须植皮关闭创面。本组病例均接纳烧伤皮肤原位再生医疗手艺，大部分创面均自然愈合（功效部分III创面行皮簇内植术），由于烧伤皮肤原位再生回复手艺原位激活启动潜能再生细胞，使处于休眠状态的潜能表皮再生干细胞形成表皮干细胞[5]，表皮干细胞在移动和举行破碎后，爆发合成其它类型角卵白（q型和16型）的细胞。然后，它们破碎增生的细胞合成较硬的角卵白（1型和10型），这是成熟的表皮细胞所含的典范角卵白。III度创面脂肪层创面依赖表皮再生干细胞一直破碎、增殖抵达自然愈合。
总之，重度以上烧伤早期应用烧伤皮肤原位再生医疗手艺，可有用降低殒命率和伤残率，值得推广。
参 考 文 献
[1] 徐荣祥，等．烧伤治疗大全［M］．中国科学手艺出书社，2008：335~344.
[2] 徐荣祥，等．烧伤治疗大全［M］．中国科学手艺出书社，2008：105~106.
[3] 黎鳌，等．烧伤治疗学［M］．人民卫生出书社，1995：385.
[4] 徐荣祥，等．烧伤医疗手艺蓝皮书［M］．中国医药科技出书社，2000：78~94.
[5] 徐荣祥，等．烧伤医疗手艺蓝皮书［M］．中国医药科技出书社，2000：63~65.
【作者简介】
叶小莉（1975~），女（汉族），四川南部县人，川北医学院临床医疗系结业，主治医师，烧伤科副主任.
魏平（1961~），男（汉族），山东沾化人，重庆医科大学医疗系结业，英国牛津Brookes大学硕士研究生，副主任医师，副院长，烧伤科主任.
冯凯（1977~），男（汉族），辽宁阜阳人，沈阳科技大学医学院临床医疗系结业，医师.