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烧伤湿润疗法的辩证头脑
中南大学湘雅三医院烧伤整形科 朱 颉 罗成群
【摘要】现在我国所实验的烧伤外科手艺是上个世纪50年月初从西方国家引进的，几十年来其治疗主体手艺并没有实质性转变，手艺焦点是让烧伤创面干燥，深度烧伤创面实验切削痂与植皮手术治疗 。实践证实，用外科手艺治疗烧伤具有很大的局限性，它并不可有用地拯救所有重度烧伤患者的生命，也不可免去烧伤创面愈合后留有瘢痕的痛苦 。上世纪末，中国学者徐荣祥教授凭证祖国医学“理”、“法”、“方”、“药”理论，建设了烧伤湿性医疗手艺：“基本榨取切削痂手术，限制使用抗生素，坚持创面心理性湿润，袒露创面和无需植皮” 。该要领轻盈易行，治疗效果也令人知足，战胜了烧伤外科手艺的某些误差 。由于新手艺的主体部分是让创面始终坚持湿润状态，冒犯了烧伤外科以为湿润一定爆发细菌熏染的理念，从而引发了一场不大不小的争议 。为了澄清事实，凭证自己已往的研究效果，参照有关文献，从湿性疗法与古板疗法的不同焦点，重新熟悉烧伤发病、辩证头脑中湿的看法等几个方面举行了讨论 。
【要害词】烧伤；切痂植皮疗法；湿性医疗手艺
【Abstract】Current burn surgical technology used in China was introduced from western countries in 50s of last century, with little substantial change of its principal technology over past decades. Its core technique is drying burn wounds, treating deep burn wounds with escharectomy and dermatoplasty. It has been proved by practice that it is of big limitation to treat burn injuries with surgical technology which can not effectively rescue all severe burn patients or avoid suffering from scarring after healing of burn wounds. At the end of last century, Chinese scholar Rong-xiang Xu established Moist Exposed Burn Therapy (MEBT), which generally forbids cutting eschar, restricts the use of antibiotics, maintains physiological moist at wound site, exposes the wounds and avoids skin grafting. This is an easy therapy, simple and convenient, having satisfactory therapeutic effect and overcoming certain drawbacks of burn surgical technology. Since the core technique of MEBT is maintaining moist at wounds all along, it challenges the traditional theory that moist certainly leads to infection and triggeres a sort of big controversy. For clarification, with reference to relative literature and in accordance with our previous research results, here we had discussions in aspects of the focus of difference between MEBT and conventional therapy, reconsideration of burn pathology and dialectical thinking of the concept of moist.
【Key words】Burn injury; Therapy of escharectomy with dermatoplasty; Moist Exposed Burn Therapy
我国所实验的烧伤外科手艺是上个世纪50年月初从西方国家引进的，其手艺焦点是让烧伤创面坚持干燥，避免细菌熏染；深度烧伤创面，在局部干燥的条件下，实验切削痂与植皮手术治疗，人们习惯的把这种疗法称为烧伤外科手艺 。几十年来，烧伤治疗要领没有实质性转变，使得烧伤外科疗法成了治疗烧伤的主体手艺 。多年的实践证实，这项手艺具有很大的局限性，它并不可有用地拯救所有重度烧伤患者的生命，也不可免去烧伤创面愈合后留有瘢痕的痛若 。正由于其时的烧伤手艺没有获得革命性的突破，无论是患者照旧医护职员，关于烧伤治疗的效果都抱着一种无奈和宽容的态度：在世就是烧伤患者最大的幸运，也是烧伤医疗界最高的成绩[1] 。
上世纪末，中国学者徐荣祥教授凭证祖国医学“理”、“法”、“方”、“药”理论建设了烧伤湿性医疗手艺，局部治疗要领是在患者创面上涂抹湿润烧伤膏 。“榨取对深度烧伤实验切削痂手术；限制使用抗生素，坚持创面心理性湿润，袒露创面和无需植皮[2]” 。该要领轻盈易行，治疗效果也令人知足，它不但可以拯救绝大大都严重烧伤患者的生命，并且可以使愈合的创面抵达尽可能低的瘢痕化水平 。现作如下讨论：
1.烧伤湿性疗法与烧伤古板疗法的不同焦点
多年来，烧伤外科学者们一直以为，细菌熏染是烧伤治疗历程中导致患者殒命的第一杀手，纵然医生再怎样战战兢兢的治疗，也很难阻止创面不受细菌熏染，早期祛除深度烧伤创面上的焦痂，才是治疗烧伤的基础 。同时以为，对创面直接接纳袒露疗法，又差池情形作无菌处置惩罚，就即是将烧伤患者的生命拱手交给了细菌和微生物，由于湿润情形是相宜细菌滋生的条件之一 。在这种情形下，纵然接纳抗生素治疗也难以阻止细菌熏染的迅速伸张，限制使用抗生素就犹如雪上加霜 。故烧伤湿性医疗手艺刚一面世，就使烧伤医学被清晰地划分为“干”性和“湿”性两大门派 。干，代表了古板的烧伤外科医疗手艺；湿，代表了徐荣祥教授新建设的烧伤湿性医疗系统 。烧伤湿性医疗手艺与古板的烧伤外科医疗手艺在烧伤发病和治疗要领上形成了鲜明地对立，这种对立险些贯串于烧伤治疗的整个历程 。
1.1.从治疗特点上看
古板烧伤外科医疗手艺的主要治疗焦点突出一个“干”字 。它强调严酷坚持创面干燥，目的是扫除极宜于细菌生长的湿润情形，以阻止熏染，或使熏染失控[3] 。其手段则是接纳物理的或是化学的要领直接烘烤创面，使之结痂，然后将痂皮割除，通过外科手术对创面举行同体移植皮肤，或是举行自体皮肤与异体皮肤混淆移植 。烧伤湿性医疗手艺突出一个“湿”字 。从治疗历程最先，就强调要使创面尽快地处于湿润烧伤膏刻意营造的心理湿性情形中，榨取对创面接纳任何关燥的处置惩罚，直至治疗竣事 。
1.2.从治疗重点上看
古板烧伤外科治疗烧伤的重点集中于避免和控制细菌熏染上 。人们似乎已经形成了这种头脑定式：治烧伤就必需治熏染，只要控制住了熏染，患者就有希望存活下来 。为阻止创面熏染，一方面，要对情形作严酷的无菌处置惩罚，并辅以干燥疗法，把痂皮和痂皮下的坏死组织进一步烘干，将痂皮彻底扫除，其目的是阻止坏死组织成为细菌滋生滋生的温床；另一方面，大宗使用抗生素，控制细菌熏染 。在古板烧伤外科的临床实践中，把烧伤患者的主要死因归罪于创面熏染，熏染控制不住，患者一定殒命，这是定论 。正由于熏染，特重度与重度烧伤患者被救活的比例一直都很低，险些每治愈一例严重烧伤的临床个案，都会被看成主要的“医学成绩”来看待 。然而，被古板烧伤外科视为如临大敌的熏染，却在烧伤湿性医疗手艺这里变得无足轻重，也未使实验烧伤湿性医疗手艺的医生们感应恐慌，纵然是烧伤面积达百分之百的患者，也不像古板外科那样，一律都被安顿在有特殊隔离步伐的无菌情形中 。
1.3.从治疗效果来看
切削痂手术并未真正治疗烧伤 �；『土俅惭芯慷家雅�，烧伤所引起的继发性损伤包括：组织细胞干燥脱水引起的损伤；组织细胞烧伤后爆发的化学产品引起的损伤；组织细胞解体爆发物质引起的损伤；微循环血管举行性血栓形成导致的损伤；组织代谢产品积留引起的损伤；组织水肿引起的损伤；微生物引起的损伤；组织修复非心理方法愈合引起的瘢痕；空气中的气体对创面组织的损伤、医源性及其它类型损伤等 。要治疗烧伤，就必需有针对性地治疗以上种种损伤，不然就没有真正地治疗烧伤组织 。古板的干燥疗法和外科手术疗法，均没有有用地治疗这些损伤，最具有代表性的做法是在切削痂手术的同时，或是在烧伤皮肤干燥脱水历程中，不可阻止地也损伤了正常组织细胞，违反了再生修回复则 。
1.4.从施治历程来看
古板烧伤外科手段治疗烧伤分为两步：第一步是将深度烧伤痂皮和痂皮下的烧伤组织一并切除；第二步是将自体皮或自体皮与异体皮混淆移植到创面上 。就这两个办法而言，第一个办法是在破损烧伤创面，它进一步将烧伤酿成了创伤；第二个方规律是在治疗创伤，而不是在对烧伤举行治疗，因此与治疗烧伤无关 。
纯粹从拯救生命的角度来看，使用创伤外科手术治疗使烧伤变为创伤来治疗烧伤有它现实的可行性 。在没有新要领泛起之前，外科手艺用于烧伤救治虽在其时作出了历史性的孝顺，但孝顺并不可掩饰它的缺陷和缺乏，不应该成为手艺前进的羁绊 。烧伤救治最终的目的不但要拯救生命，还需要继续向前迈进一步，即彻底修复被烧伤的皮肤 。由于烧伤湿性医疗手艺的面世，无论是在拯救生命方面，照旧皮肤再生修复方面，烧伤外科手艺都是无法逾越的 。
2.重新熟悉烧伤发病
古板烧伤外科的治疗险些都是围绕抗熏染睁开的，以为解决了熏染问题，不死人，烧伤治疗就算大功告成 。但事实并非云云，熏染简直是导致烧伤患者殒命的主要缘故原由，可它不是导致烧伤发病的原始病因 。烧伤基础研究已经展现，导致烧伤发病的因素不是简单的，而是综合的，主要有以下几个方面[2]：（1）干燥损伤：烧伤后表皮或真皮失去功效，大宗水分直接蒸发，一方面导致组织直接坏死，另一方面造成微循环障碍进而生长为殒命；（2）组织水肿，微血管泛起外压内堵征象：研究批注，渗透时代重度与特重度烧伤患者的烧伤区与非烧伤区的组织液压均高于正常值，到了接纳期末，岂论特重度烧伤照旧重度烧伤，伤区组织液压都随水肿消退而下降，但都未降至正常水平；在血流不畅的情形下极易爆发细小栓塞，使局部微循环逐渐酿成“外压”和“内堵”状态，进一步导致血液灌注量下降，从而加重了微循环障碍[4]；（3）皮肤微循环的转变：由于微循环直接受热力损伤，爆发微循环障碍，导致组织缺血、缺氧，最终生长为坏死；组织在缺氧状态下继续释放凝血酶，反过来促使微循环的血栓形成；（4）伤区炎性反应：烧伤区皮肤因受到刺激而导致前线腺素合成增添，血栓素合成增添和组织胺释放 。
确定烧伤病因关于治疗烧伤至关主要 。从病因入手，有针对性地控制病因就是从基础上解决烧伤发病，而不是扬汤止沸式的头痛医头、脚痛医脚 。熏染是治疗烧伤病源历程中所爆发的一种效果，而不是导致烧伤发病的缘故原由 。由此可以得出结论，熏染不是不可控制的，要害是要控制病源 � ？刂谱×瞬≡�，皮肤组织举行性坏死得以阻止，烧伤组织微生态平衡情形得以恢复，控制熏染就可起到不治而治的效果；反之，烧伤没有获得有用地治疗，熏染也就难以控制 。因此，烧伤治疗的准确偏向应该将重点放在真正的烧伤发病上 。
由于古板烧伤外科医疗手艺的指导头脑是从抗熏染治疗出发的，以是在治疗历程中使创面干燥、祛除焦痂、整理创面和施用抗生素就是它治疗手艺的一定选择 。徐荣祥教授从深入的中医药理论研究中发明创面干燥虽然对阻止创面熏染有用，可是关于皮肤生长则倒运；治疗烧伤最终要解决的是皮肤再生修复的问题，而创面干燥不是实现这一目的的准确途径 �；谡庖黄鹪吹氖煜�，徐荣祥教授提出了烧伤湿性疗法 。
湿，是支持烧伤湿性医疗手艺的学术基础 。它包括两方面的寄义：一方面，它是指湿性情形，湿性情形是皮肤组织赖以生长所必需的心理情形，湿性医疗手艺的目的之一即是刻意为创面营造一个有利于体细胞变为干细胞，最终实现再生修复的心理湿性情形；另一方面，湿是指坏死皮肤组织的液化，是对受损伤皮肤组织自己举行性坏死和由表及里的扫除历程的客观表述 。故以为，以此为内在的湿性看法的建设具有革命性的意义 。
3.辩证头脑中湿的看法
首先，烧伤湿性医疗手艺的湿是以油性物质为介质的 。油性物质所爆发的湿具有三个方面的特点：（1）油性物质自己是湿润的，它可以为创面提供外源的湿润情形；（2）它使创面获得了笼罩，皮肤的水分不易蒸发；（3）细菌在油性情形中不易滋生 。从某种意义上讲，油具有表层皮肤所具备的功效，它为失去表层皮肤的创面起到了暂时替补皮肤的作用，从而使皮肤自身的原始情形在失去表层皮肤后获得最有用地�；ぁ⑽趾突指� 。
其次，烧伤湿性医疗手艺的湿也是对损伤皮肤组织举行性坏死纪律的展现 。湿之以是被古板烧伤外科视为阴险，是由于在古板烧伤外科临床治疗方面，湿被以为是细菌熏染的效果，必需接纳步伐除湿和施用抗生素抗熏染 。创面严重的湿性反应，确实有细菌等微生物加入，但徐荣祥教授并未完全将其归罪于熏染，而是仔细加以剖析，确定缘故原由，区别看待 。由于对烧伤发病有了全新的熟悉，我们以为，要害是必需搞清晰湿的是什么，以展现一直被烧伤外科视为导致细菌熏染的“湿” 。
创面的湿态，从烧伤发病一最先就有，并一直一连 。现在，将泛起湿的全历程分为两个阶段：第一阶段是烧伤发病早期和中期，第二阶段是烧伤发病后期 。在烧伤发病的早期和中期均有体液渗透，此时的渗透液多是由创面正常炎性反应所引起的，不具恶性效果，它所爆发的水分也远远低于创面的蒸发量，因此创面现实处于相对干燥状态 。后期的湿，是由于细菌等微生物加入，坏死组织在自身体液的作用下泛起消融，并与正常组织爆发倾轧反应，这时的湿态才最具有危险性 。处于湿性情形的坏死组织使细菌快速大宗滋生，并爆发毒素危害机体 。鉴于以上剖析，我们把坏死组织爆发自身消融这一自然历程命名为“组织液化” 。
凭证组织液化的看法与性子，首次将烧伤组织泛起的湿划分为无害和有害两个部分，这样有助于临床治疗中对两种差别性子的湿加以区别看待 。前期和中期的湿作为皮肤创面必需的湿性情形，不但不可消除，并且还须悉心加以�；�；必需创立条件维护皮肤湿润，阻止创面水分太过蒸发，避免创面组织遭受进一步的干燥损伤，直至坏死 。后期泛起的湿，性子已经爆发了根天性的改变，它标记着组织已经完全坏死，在体液的作用下爆发自溶 。正是这些液化并被正常组织倾轧了的坏死组织，成为了细菌滋生滋生的温床，是造成熏染的主要缘故原由，因此，必需加以扫除 。若是不是对湿有一个客观地熟悉，治疗中就不可能对早期湿性情形的主要性有充分的熟悉，更不可能接纳步伐创立和�；な郧樾� 。
同样是湿，由于发病历程和时间上的先后，性子截然差别 。对湿准确地熟悉为确立准确的治疗要领涤讪了基础 。
4.临床实践
笔者在临床实践中，通过古板治疗与烧伤湿性医疗手艺比照发明，岂论是对创面换药时的痛苦水平较量，照旧对创面熏染爆发率、治愈率、瘢痕生长率的较量，均显示烧伤湿性医疗手艺的效果优于古板治疗组[5] 。
有史以来，任何医学理论的形成和生长都受到一定的哲学头脑的影响[6] 。自然辩证法以为，内部矛盾是事物生长的内因，外部矛盾是事物生长的外因，内因是第一位的，是事物生长的凭证，外因是第二位的，是事物生长的条件，外因必需通过内因起作用 。在烧伤的治疗中，创面的愈合保存着内因(剩余的皮肤隶属器等上皮组织)与外因(创面愈合所需的湿度、温度、抗熏染步伐等)双重作用的影响 。湿性医疗手艺特殊重视内因，以为烧伤局部保存着剩余的上皮组织，可以再生，或是通过配合培植肉芽组织抵达创面自愈的目的 。这差别于古板疗法，把重点放在外因上，把抗熏染步伐放在第一位，过失的接纳创面干燥、切痂植皮的要领，致使部分上皮组织干燥坏死或被切除，忽视了创面修复的内因和对剩余上皮的�；� 。虽然，外因也很是主要 。烧伤湿性医疗手艺也很是重视外因，主张湿润袒露疗法，为组织修复提供靠近心理的湿润情形，对大面积烧伤患者早期大剂量应用抗生素防治熏染 。
烧伤治疗中的主要矛盾是损伤与修复之间的矛盾 。烧伤湿性医疗手艺以为除原发损伤外，还保存许多损伤因素，如：余热损伤、空气损伤、干燥或湿润损伤、自身化学损伤、水肿病理性损伤、微循环瘀滞带损伤、组织瘀滞损伤、组织倾轧反应、组织细胞解体产品损伤、医源性损伤等 。处置惩罚创面时要阻止爆发再次损伤，�；なＳ嘧橹� 。在损伤与修复这对矛盾中，矛盾的主要方面是修复，只要创立一种近于心理的湿润情形，阻止损伤，实现剩余组织修复、再生是一定的 。在烧伤治疗中，捉住损伤与修复这对矛盾就是捉住主线，使治疗更明确 。
总之，烧伤湿性医疗手艺中的湿润与古板疗法中的干燥这对矛盾不是简朴的干与湿的对立，而是�；ぷ橹退鹕俗橹拿� 。由于干燥、脱水是对组织的损伤，湿润和心理情形是对组织的�；� 。
参考文献
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