 |
 |
|
世纪立异烧伤湿性医疗手艺（上）
|
|
“早在20年前，我就立下誓言，即即是走遍天涯海角，我也要去寻找救治烧伤毁损的要领。在天下的另一端— —中国，我终于望见了希望。” — — 摘自美国全美烧伤受难者基金会主席哈里·盖纳《中国之行：烧伤治疗探悉》 整个二十世纪，天下烧伤医疗险些一直被以切削痂皮和植皮术为主要要领的烧伤外科手艺所统治。只管人们熟悉到这项手艺有很大的局限，它并不可有用地拯救所有重度烧伤患者的生命，也不可免去烧伤患者愈后留有永世性疤痕的痛若。可是由于在烧伤医学领域，烧伤手艺没有获得革命性的突破，因此，其霸主职位也从未被摇动过。无论是患者，照旧医护职员，关于烧伤治疗的效果都抱着一种无奈和宽容的态度。在人们的头脑中根深蒂固地存有这样的看法：在世就是烧伤患者最大的幸运，也是烧伤医疗最高的成绩。 展望二十一世纪，未来的烧伤手艺会不会有大的突破，人类寄希望于在细胞工程，组织作育和器官移植等现代生物手艺方面泛起大的希望。可是在这方面的起劲仍然没有挣脱古板烧伤外科为烧伤医学确定的基协调总体框架，所有的探索都是试图使烧伤外科手艺越发完善，而不是从中彻底解放出来，以寻找开发全新的治疗途径。 然而，在人类即将进入新世纪前的最后二十年，烧伤医学领域突然平地生雷，突破了惯有的悄然。一位名叫徐荣祥的中国学者向天下宣称：人类烧伤医学已进入一个崭新的时代，古板的烧伤外科手艺将被他所建设的烧伤湿性医疗手艺所逐步取代。 这项被称为烧伤湿性手艺的治疗要领被形貌为榨取切削痂皮，限制使用抗生素，坚持创面湿润，袒露创面和无需植皮。所有治疗主要依赖于在患者创面涂抹一种被称为湿润烧伤膏的药剂。要领简朴得令人嫌疑，而治疗效果则更是令人难以置信，它不但可以拯救绝大大都重度烧伤患者的生命，并且可以做到愈后无疤痕。 湿润、袒露、限制使用抗生素，关于古板烧伤外科专家来说，这些看法听起来就令人毛骨悚然。恒久的临床实践批注细菌熏染是治疗历程中致患者于死命的第一杀手。烧伤治疗中，纵然医生小心审慎，也难阻止使创面不受到细菌熏染。若是袒露创面而又差池情形作无菌处置惩罚，就即是将烧伤患者的生命拱手交给细菌和微生物。湿润的情形则更为细菌滋生提供了最相宜的条件。在这种情形下，即即是接纳抗生素也难以阻止细菌熏染的迅速漫延，其效果堪虞。更况且还要限制使用抗生素呢？烧伤湿性医疗手艺与古板烧伤干燥外科相区别 自从湿性医疗手艺泛起后，烧伤医学楚河汉界被破天荒清晰地划分为“干”性和“湿”性两大门派。干，代表了古板的烧伤外科医疗手艺，湿，代表了徐荣祥新建设的烧伤湿性医疗系统。烧伤湿性医疗手艺一经爆发就与古板的烧伤外科在手艺特点上形成了鲜明的对立。这种对立险些贯串于烧伤治疗整个历程。 首先，古板烧伤外科主要的治疗特点突出一个“干”字，它强调严酷坚持创面干燥，目的是扫除细菌极宜于生长的湿润情形，以阻止熏染，或熏染失控。其手段则是或接纳物理化学的步伐，或直接烘烤创面，使之结痂，此后将痂皮割除，再通过外科手术从患者同体移植皮肤。徐荣祥在大学里最初学习的就是烧伤外科，然而，他并未就此归宗，而是大胆地嫌疑，勇敢地挑战。他的烧伤湿性医疗手艺突出一个“湿”字。从治疗历程最先，就强调要使创面尽快地处于湿润的情形之下，绝对榨取对创面接纳任何关燥的处置惩罚，直至治疗竣事，创面始终要处于他独创的湿润烧伤膏刻意营造的湿性情形中。 古板的烧伤外科治疗的重点集中于细菌熏染上。治疗历程中，人们已形成了固有的头脑定式，治烧伤就必需治熏染。只要控制住了熏染，患者就有希望存活下来。在治疗历程中，为阻止熏染，首先要对情形作严酷的无菌处置惩罚，同时，一方面用干燥处置惩罚将痂皮和痂皮下的坏死组织进一步烘干，并将痂皮彻底扫除，以阻止坏死组织成为细菌滋生滋生的温床；另一方面大宗使用抗生素，控制细菌熏染。在古板烧伤外科的临床实践中，烧伤患者殒命主要集中在熏染上，熏染控制不住，病人一定殒命，这是定论，没有人嫌疑。正是由于熏染，重度烧伤患者被救活的比例一直很低。险些每一个能使重度烧伤患者成活的临床个案都会被看成主要的医学成绩来看待。从历史上看，现代烧伤外科医学在治疗方面的每一次突破也都是以使差别烧伤面积的病人成活为里程碑的。可是对古板烧伤外科来说如临大敌的熏染，在湿性手艺这里却变得无足轻重，并未使接纳掌握湿性手艺治疗的烧伤医生们感应任何恐慌。即即是烧伤面积达百分之百的病人，也不会被特殊安顿在有特殊隔离步伐的无菌病房中。 湿性手艺与干性手艺南辕北辙，其间的反差相去着实太远。若是说任何新事物的泛起都保存继续和刷新，都有一个积累和渐变的历程是个普遍纪律的话，在湿性手艺这里，似乎是个破例。就似乎是从石缝中蹦出的孙悟空，人们很难看出湿性治疗手艺在哪些方面与干性的古板烧伤外科有什么似曾相识的地方：一方视湿为天敌，弥漫着殒命的杀气，一方却把湿看成是烧伤患者生命和希望之所寄；一方执着于干燥，视干燥为拯救生命克敌制胜的杀手锏，一方却阻挡干燥，以为干燥不但倒运于皮肤组织的生长修复，并且会加重烧伤皮肤损伤；一方视抗生素为抗熏染最有力的武器，必不可少，另一方却主张限制使用抗生素，视抗熏染如履平地；一朴直告患者殒命难以阻止，烧伤一定留疤，另一方却手拍胸脯，包打天下。 治疗统一种疾病，要领却截然对立，事实谁对谁错，谁真谁伪，烧伤医学照旧第一次遭遇云云攻击。烧伤领域里一片喧嚣，上上下下议论纷纷，权威们也如坠云烟。 1990年9月26日，一封情形反应递到了天下政协医药卫生组。这份签有京、津、沪22位专家姓名的文件，不但指责湿性手艺是骗术，并且状告徐荣祥在治疗中致人死命。 受天下政协委托，卫生部科技司实时查明真相，澄清了事实。指出：“一些医生声称徐荣祥的手艺发明在理论上，照旧从实践上都有极大的诱骗性，拟基础上否定这一手艺，这是不当的，缺乏富足的凭证和理由”，并申饬学术界“医学界差别学派的争论是经常爆发的。坚持‘百花齐放，百家争鸣’的目的，坚持实践是磨练真理的唯一标准，创立条件，增进各学派的昌盛，以推动我国医药卫生事业生长”。 若是不是政府有关部分实事求是，坚持真理，主持公正，烧伤湿性手艺一经泛起，就很可能遭遇封杀，难逃恶运。古板烧伤外科的历史性孝顺与缺陷 嫌疑、误解和私见在新事物的生长历程中泛起都是一定和正常的，更况且湿性治疗手艺肩负着改变未来烧伤医学生长历程的历史重任。徐荣祥决议著书立说，普遍宣传湿性治疗理论。1989年，他最先组织烧伤湿性医疗手艺的推广网络，在天下规模推广其全新的治疗手艺。同时，他开办了学术刊物《中国烧伤创疡杂志》。 为了扫除古板烧伤外科对湿性手艺的嫌疑和误解导致的私见，资助更多的人熟悉和明确湿性手艺，徐荣祥对烧伤外科最先举行周全系统地剖解。 在首届举行的只有不到20人加入的培训班上，古板烧伤外科医生们一生第一次听到有人敢于对被视为经典的古板烧伤外科手艺从理论上举行彻底的否定。有如清风掠面，经由湿性知识的洗礼之后，他们毅然决然地离别了古板烧伤外科，成为湿性手艺最坚定的追随者和实践者。 徐荣祥指出，被烧伤医学视为经典，奉为至尊的烧伤外科手艺现实上并不是烧伤自身特有的切合烧伤发病纪律的治疗手艺，而是创伤手艺，是把外科的创伤手艺移用于烧伤治疗的产品。 从历史渊源来看，延用至今的古板烧伤外科手艺起源于第二次天下大战后期的创伤外科。在野战情形中，大宗烧伤病人因熏染而殒命，救护职员对此一筹莫展。于是美国布鲁克陆军医疗中心最先组成了具有上百人的研究步队，研究出在没有抗生素的情形下，接纳坚持创面干燥而抗熏染的要领。这一要领突破了烧伤治疗史上烧伤总面积凌驾30％就无法救治的极限，从而为厥后国际烧伤医学研究涤讪了基础。可是由于面临创面干燥后，痂下熏染和后期关闭创面的新问题，医疗职员又不得不接纳外科手术将患者部分或所有烧伤的皮肤切除，再用种种自体皮片，甚至皮泥移植的手艺治疗烧伤，并大获乐成，从而实现了救治烧伤面积达85％的乐成纪录。在此基础上，我国引进了烧伤外科手艺。1958年，上海瑞金医院在外国专家指导下，一举获得大面积烧伤救治乐成。 从治疗效果来看，烧伤外科并未真正的治疗烧伤�；⊙芯克允镜男Ч�，烧伤包括十大损伤：组织细胞干燥脱水引起的损伤；组织细胞解体爆发物质引起的损伤；组织细胞烧伤后爆发的化学产品引起的损伤；微循环血管举行性血栓形成导致的损伤；组织代谢产品积留引起的损伤；组织水肿引起的损伤；微生物引起的损伤；组织修复很是方法引起的疤痕；空气中的气体对创面组织的损伤；医源性及其它类型损伤。由此可见，要治疗烧伤，就必需首先治疗以上的十种损伤，不然就没有治疗烧伤组织。而古板的干燥和外科手术的步伐不但没有治疗这些损伤，反而加重了损伤。 从施治历程来看，烧伤外科手术治疗烧伤分为两步：第一步是将痂皮和痂皮下的烧伤组织切除，第二步是将同体皮移植到创面上。就这两个办法而言，第一个办法是在破损烧伤创面，它进一步将烧伤变为了创伤；第二步则是在治疗创伤，而不是在对烧伤治疗，因此与治疗烧伤无关。 纯粹从拯救生命的角度来看，使用创伤外科手术的步伐变烧伤为创伤来治疗烧伤有它现实的可行性。在没有新要领泛起之前，它的发明为烧伤救治作出了历史性的孝顺。可是孝顺并不可掩饰它的缺陷和缺乏，并不应该成为手艺前进的羁绊。烧伤救治最终的目的不但仅是要拯救生命，它还需要继续向前迈进一步，彻底修复烧伤的皮肤。而这两点，无论是拯救生命，照旧皮肤修复，均是烧伤外科瞠乎其后的目的。对前者，接受烧伤外科治疗患者存活的比例还很低，烧伤面积凌驾90％的治愈率仅为5．4％；而关于后者，烧伤外科则是无能为力。 徐荣祥以为，古板烧伤外科的治疗险些都是围绕抗熏染睁开的。似乎解决了熏染问题，不死人，烧伤治疗就算大功告成。但事实并非云云，熏染简直是导致烧伤患者殒命的主要缘故原由，可它并非导致烧伤发病的原始病因。烧伤基础研究已经展现，加重创面损伤，导致烧伤发病的因素不是简单的，而是综合的，主要有以下几个方面： 一、干燥损伤。烧伤后表皮或真皮失去功效，大宗水分直接蒸发，一方面导致直接坏死，另一方面造成微循环障碍进而生长为殒命。 二、组织水肿。创面组织增添，局部微循环血流量镌汰。同时由于压力关系，直接榨取毛细血管，使其血灌注量显着镌汰，从而加重和增进了微循环障碍。 三、皮肤微循环自己的转变。由于微循环直接受热损伤，爆发循环障碍，导致缺血缺氧，生长为坏死。组织缺氧继续释放凝血酶，反过来促使微循环的血栓形成。 四、伤区炎性反应。烧伤区皮肤因受到刺激而导致前线腺素合成增添，血栓素合成增添和组织胺释放。 确定病因关于治疗烧伤至关主要，从病因入手有针对性地控制病因是从基础上解决烧伤发病，而不是扬汤止沸式的头痛医头，脚痛医脚。熏染是烧伤病源获得有用控制爆发的恶性效果，而不是导致烧伤发病的缘故原由。由此剖析，可以得出结论，熏染不是不可控制的，要害是要控制病源�？刂谱×瞬≡�，皮肤组织举行性坏死得以解决，烧伤组织微生态平衡情形得以恢复，熏染就可以抵达不治而治的效果。不然烧伤没有治疗，熏染也难以控制。因此，烧伤治疗准确的偏向应该是避开熏染，将重点集中于真正的烧伤发病。“湿”是生命组织最相宜生长的心理情形 由于古板的烧伤外科的指导头脑是从抗熏染出发的，因此，在治疗历程中，干燥，除痂整理创面和施用抗生素就是它治疗手艺的一定选择。而徐荣祥从深入的理论研究出发，发明干燥对阻止创面熏染有用，可是关于皮肤生长则倒运。治疗烧伤最终要解决的是皮肤再生修复问题，干燥显然不是实现这一目的的准确途径�；谡庖黄鹪吹氖煜�，在研究的最初阶段，徐荣祥就为自己的研究确立了准确的路径———阻止干燥，选择湿润。 湿，是支持徐荣祥烧伤湿性医疗手艺的学术基础，它包括两方面寄义。一方面，它是指湿性情形。湿性情形是皮肤组织赖以生长所必需的心理情形，因此，湿性医疗手艺的目的之一即是刻意为创面营造一个有利于生长的湿性心理情形；另一方面，湿是指坏死皮肤组织的液化。它是对受损伤皮肤组织自己举行性坏死历程的客观表述。以这两层念义为内在的湿性看法的建设具有革命性的意义。 昔时，照旧医学院学生的徐荣祥曾实验着做一个起源实验，以磨练自己的理论判断是否准确。他将南朋分为三组，选择循环较好的根部位置削去瓜皮。然后，依次划分施以差别的处置惩罚。一组干燥处置惩罚，一组涂上水，另一组涂上油。通过视察南瓜生长的效果，他发明，干燥处置惩罚的组织结疤，涂水处置惩罚的组织糜烂，而涂油处置惩罚的组织则创面愈合不留疤痕。 这个在植物上举行的简质朴验，与实现重大的人类生命组织修复似乎风马牛不相及，但正如徐荣祥所言“生命的纪律是一致的”。正是这个看上去原始得有些稚嫩的实验却涤讪了徐荣祥湿性烧伤手艺的基础。这个实验创立性的孝顺在于：一方面，它证实湿性情形有利于皮肤生长；另一方面，它显示出油性物质关于皮肤生长具有特殊的研究和开发价值。 烧伤湿性手艺的湿与烧伤外科的湿在看法上有着实质的差别。 首先，烧伤湿性手艺的湿是以油性物质为介质的。油性物质所爆发的湿具有三个方面的特点：第一，油性物质自己是湿润的，它可以为创面提供外源的湿润情形；第二，它使创面获得了笼罩，皮肤的水分不易蒸发；第三，细菌在油性情形中不易滋生。从某种意义上说，油具有表层皮肤所具备的功效，它为失去表层的创面起到了暂时替补皮肤的作用，从而使皮肤自身的原始情形在失去表层后获得最有用的�；ぁ⑽趾突指�。 徐荣祥选择油做试验得益于对生涯的视察。在大学里，生涯清苦，每次回家，他的母亲都为他带上花生米，有时花生米用油拌过，有时用水煮过。他发明用水煮的花生米存放时间不长，易糜烂变质，而用油拌过的花生米则不易变质，可以存放很长时间。他由此推测油具有很好的抑菌作用。 其次，湿性手艺的湿照旧对创伤皮肤组织举行性坏死纪律的展现。湿，被烧伤外科视为阴险，是由于在烧伤外科临床方面，湿被以为是细菌熏染的效果，因此，必需接纳步伐除湿和施用抗生素抗熏染。造成创面湿性反应严重，确实有细菌等微生物加入，可是徐荣祥并未一股脑儿将其一切归罪于熏染，而是仔细加以剖析，确定缘故原由，区别看待。由于对烧伤发病有了全新的熟悉，关于被烧伤外科视为导致细菌熏染的“湿”，徐荣祥处之泰然。在他看来，湿并不可怕，要害是必需搞清晰湿是什么。 创面的湿态，从烧伤发病一最先就有，并一直一连。徐荣祥将泛起湿的全历程分为两个阶段。第一阶段是烧伤发病早期和中期，第二阶段是烧伤发病的后期。在烧伤发病的早期和中期均有液体渗透，此时的渗透液多是由创面正常炎性反应所引起的，不具恶性效果；它所爆发的水分也远远低于创面的蒸发量，因而创面现实处于干燥状态。这一阶段并非徐荣祥关注的工具。他所体贴的湿主要爆发在烧伤发病的后期。此时，细胞组织已经坏死。在细菌等微生物加入下，坏死组织在自身体液的作用下泛起自身消融，并与正常组织爆发倾轧反应。这时的湿态才最具危险性。处于湿性情形的坏死组织使细菌快速大宗滋生，并爆发毒素危害肌体。徐荣祥把坏死组织爆发自身消融这一自然历程命名为“组织液化”。 组织液化看法的建设，首次将烧伤组织泛起的湿划分为无害和有害两个部分，从而有助于临床治疗中对两种差别性子的湿加以区别看待。前期和中期的湿作为皮肤创面必需的湿性情形，不但不可消除，并且还须悉心加以�；�；必需创立条件维护皮肤湿润，阻止创面水分太过蒸发，避免创面组织遭受进一步的干燥损伤，直至坏死。后期泛起的湿，性子已经爆发了根天性的改变，它标记着组织已经完全坏死，在体液的作用下，爆发自溶。正是这些液化并被正常组织倾轧了的坏死组织，成为细菌滋生滋生的温床，是造成熏染的主要缘故原由，因此必需加以扫除。若是不是对湿有一个客观的熟悉，治疗中就不可能对早期湿性情形的主要性有充分的熟悉，更不可能接纳步伐创立和�；な郧樾�。烧伤外科习用的手术除湿也就不可阻止。 同样是湿，由于发病历程时间上的先后，性子截然差别。对湿准确的熟悉为徐荣祥确立准确的治疗要领涤讪了基础。湿不但没有成为他实现最初确定的湿性治疗总体目的的障碍，并且为他实现以湿克湿，最终逾越了古板烧伤外科遗留下来的熟悉上的局限。
|