杭州市晚年病医院  吴俊 陈宁 江琴 吴帅 孙多伦 孙海宁

 [摘要]  目的  探讨应用皮肤原位再外行艺治疗晚年压疮的临床疗效。 
              要领  将2013年1月-2013年8月本中心收治的57例晚年压疮患者凭证随机数字表法举行分组，原位再生治疗组26例，比照组31例。原位再生治疗组接纳MEBO外用、负压关闭引流、外科牵拉合拢伤口；比照组接纳磺胺嘧啶银软膏外用，油纱加多层纱布笼罩。两组接纳统一的伤口评估标准和90d的最终视察评估期。数据较量行t磨练或x²磨练。
              效果  原位再生治疗组治愈20例，治愈率为76.92%，比照组治愈14例，治愈率为45.16%，比照组显著低于治疗组（x²=4.75，p<0.01）。治疗组平均愈适时间为80d，比照组为135d。
              结论  应用皮肤原位再外行艺治疗晚年压疮具有要领简朴、副损伤小、疗效显着的特点，可推广应用。
【要害词】原位再外行艺，晚年压疮，比照研究
　　年岁大于70岁的晚年人，特殊是身患多种慢性病、卧床的晚年病人是爆发压疮的高危人群，占压疮患者总数的四分之三，怎样减轻治疗痛苦并提高创面愈合质量，对晚年压疮治疗具有主要意义。皮肤原位再外行艺接纳MEBO高效无痛清创，快速闭合创面，营造湿润的内情形，使用负压引流清洁创床消除水肿，增进肉芽组织生长，加速创面愈合，取得了优异的效果。
1 临床资料
　　本项研究凭证随机数字表法将本中心2013年1月-2013年8月收治的晚年压疮57例，其中男性30例，女性27例，随机分为原位再生治疗组26例，比照组31例，两组患者在年岁、压疮面积方面举行较量，差别无统计学意义（p值均大于0.05），见表1。

　　本研究57例晚年压疮病例均按shea分类系统诊断为Ⅳ期压疮，即溃疡累及筋膜、肌肉、骨骼。压疮部位主要包括骶尾部、髋部和足跟等。
　　所有压疮病例的主要合并症包括：脑梗塞、阿尔茨海默症、糖尿病、截瘫、多发性骨折、充血性心力衰竭、终末期肾病、壅闭性肺疾病、免疫缺陷或使用糖皮质激素等。扫除恶性肿瘤、血液病。
2.治疗要领
　2.1比照组接纳碘伏液消毒，外科清创将压疮已形成坏死的皮肤、皮下组织所有扫除，外敷磺胺嘧啶银软膏消除熏染，油纱加多层消毒纱布笼罩。创面较大、渗透液较多的病例逐日换药一次，渗透液镌汰后隔日换药，直到创缘有上皮生长，创口逐步缩小。
　2.2治疗组接纳外科清创加MEBO外用扫除坏死组织，坚持压疮创面湿润的效果，6小时一次MEBO外敷创面。3-5天创面清洁后应用外科牵拉手艺闭合创面，如因创面较大不可笼络闭适时应用负压泡沫质料关闭创面，使开放创床在治疗早期即变为闭合式创床，同时在闭合的创床两头内置冲洗管和负压引流管。压疮间隙在3cmx5cm以下的，逐日冲洗1-2次即可，较大腔隙可以24小时一连冲洗1-2周后逐步向外拔出部分冲洗管和负压引流管，直至腔隙完全闭合。
　2.3疗效评定和统计学剖析遵照国际NPUAP和EPUAP制订的压疮治疗指南，每周一次应用创口尺统一要领丈量两组压疮伤口的面积，以三个月（90天）为治疗两组压疮的视察评价期。
　　2.3.1疗效判断标准：①痊愈伤口完全愈合无任何剩余创面。②有用 每两周伤口丈量效果伤口较原创面有缩小5%-10%，同时可见有上皮组织生长，但愈合速率较缓慢。③无效每两周伤口丈量效果无愈合希望，经两次评估后可定为无效。
　　2.3.2统计学剖析对两组间计数资料的较量接纳t磨练，计量资料的较量接纳X²  磨练的要领举行，以α=0.05为磨练水准。
　2.4对本项研究纳入的57例病人的原发疾病均给予了系统性治疗，包括营养支持、提升卵白含量、全身抗生素应用、活血化瘀、降血糖等个体化的综合治疗步伐。
3、效果
　3.1  在年岁、创面面积方面较量，两组间没有显着差别。（P>0.05）（见表1）
　3.2本项研究治疗组26例晚年压疮病人中20例完全治愈（治愈率76.92%），平均愈适时间为80天（附典范病例照片）；5例治疗有用；1例89岁患者因肺熏染呼吸衰竭殒命。比照组31例晚年压疮病人中14例完全治愈（治愈率45.16%），平均愈适时间为135天；5例治疗有用；12例治疗无效，见表2。
　3.3治疗效果显示：治疗组5例创面治疗有用，其中3例为糖尿病晚期并发症，2例因心肺衰竭转入重症监护室（ICU）后压疮复发，其主要原由于血流动力学不稳固，局部组织灌注不良，微循环缺血使压疮部位泛起低氧血症、水肿、坏死。比照组也有5例有用，病人基本情形与治疗组相似，尚有12例为治疗无效，评估其全身状态并无恶化，主要以局部创面肉芽一连水肿，色泽惨白，脆性增添。创面重复熏染，渗透多有异味，创床边沿无显着缩短和上皮组织生长，以坚硬的瘢痕化为主。由于创面袒露时间过长，加之重复的换药刺激，病人时有爆发换药后心率加速，体温升高征象，同时对调药有显着的恐惧反应，泛起喊叫、拒绝换药等征象。
 

4、讨论
　4.1晚年压疮多并发于慢性疾病，同时有较长时间的卧床史，严重者可形成多病齐发危及生命的重大状态。能够在稳固原发疾病条件下，通过创床组织的原位再生来修复压疮，这无疑是体弱多病的晚年压疮患者的诉求。在皮肤组织原位再生修复历程中，不但是创面皮肤组织细胞的再生，还包括创面其他种种组织细胞的同步原位再生^[1]。本项研究应用原位再外行艺的治疗理念，在创面处置惩罚早期应用清创术加MEBO外用3-5天后即闭合伤口，早期放入冲洗管和负压引流管，对剩余的坏死组织、水肿液、细菌举行扫除，待压疮腔隙清洁后先拔出冲洗管。之后继续负压辅助治疗，待水肿液所有扫除，腔隙间组织相互靠近，即可拔出负压引流管。此时创床内毛细血管充裕、创面血流量增添、种种生长因子、血小板、白细胞、成纤维细胞大宗进入创面，加速了细胞破碎和增值，增进皮肤组织实现原位再生^[2]。
　　本项研究纳入身患多种慢性疾病的晚年压疮病例，治疗组对关闭创面负压辅助治疗显示出优异的耐受性和修复缺损的再生潜能，不是被动期待创面愈合，而是接纳自动干预回复肌体原有的形态结构，即即是在慢病缠身，各主要脏器增龄性功效减退的晚年压疮病人，也可以启动肌体再生的动能，依赖自身的功效修复压疮。治疗组平均年岁76.8岁，90天完全愈合率为76.92%，有用率为100%，没有做皮瓣或植皮手术修复创面，证实晰原位再心理论与手艺适合于晚年压疮病人特点和治疗的可行性。
　4.2在晚年压疮修复治疗历程中，干细胞的分解与创面微情形亲近相关，可能的机制是干细胞进入新的微情形后，对分解信号的反应受到周围正在举行分解的细胞影响，从而对新的微情形中的调理信号做出反应，即使用干细胞的可塑性，经人工干预诱导使其向治疗目的细胞转分解，进而抵达治疗目的^[3]。治疗组为加速晚年压疮皮肤组织的原位再生，及早关闭床面即为创床提供关闭的心理湿性情形，由对外开放的损伤组织闭合为切合细胞增殖条件的各项生化指标稳固的内情形。由一个熏染、水肿、血液循环不良的难愈合创面修复为清洁、细菌数目显着镌汰和血循环量成倍增添、肉芽组织增添迅速的新鲜创面。在此基础上，干细胞增殖分解和组织再生所必需的营养物质及种种细胞因子、生长因子得以浓度提升和施展生物效应。笔者另一项研究显示对晚年压疮病例比照组高度水肿、熏染和血供极差的创面渗透液中险些检测不到单个核细胞，但在治疗组经由闭合创面、负压辅助治疗后，从负压吸出液中检出较多的单个核细胞，单个核细胞的检出率与创面的愈合速率具有相关性，愈合速率较快的病例单个核细胞检出率随之升高，反之则差。本项研究治疗组平均愈适时间为80天，比照组为135天。
　4.3晚年压疮病人原有的慢性疾病较为重大，大都人体质虚弱很难遭受换药的疼痛刺激，接纳皮肤原位再外行艺闭合创面，镌汰了换药次数，即即是较大面积压疮用负压辅助关闭创面，也是7天一次置换处置惩罚，使用低负压值（<100mmHg）吸引没有疼痛刺激，病人易于接受,
有利于原发疾病的治疗和康复训练。从基础上改善病人的整体状态，增进压疮的愈合。
　　接纳外科手艺早期关闭晚年压疮创面，以往会记挂到创面的引流和清创不彻底的问题。因此，要求在手术中对压疮部位组织切除彻底，这就可能伤及部分正常组织，手术过大晚年病人也很难遭受手术的副损伤。但这样的手术并不可增添早期压疮修复的乐成率^[6]。皮肤原位再外行艺注重调动病人自身的修复潜能，以冲洗管和负压引流管包管早期关闭创面的治疗效果。一连的负压引流可在压疮腔隙内形成缓慢的清创，水肿液被扫除后大都压疮创面可直接笼络缝合，创面较大者可分阶段牵拉缝合。闭合的湿性伤口肉芽组织快速增生，可充填压疮腔隙，为创口边沿的上皮移行提供支架。本治疗组经由3-6周的皮肤原位再生治疗，76.92%的晚年压疮病人获得了治愈，比照组的治愈率只有45.16%。
 
参考文献：
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[4] 徐荣祥.人体再生回复科学[M].第1版.北京：中国社会科学出书社.2009：191.
[5] 徐荣祥.皮肤再生之谜[M].北京：九州出书社.2011：37.
[6] 刘柳，宁淑华，张雪，等.关闭负压疗法治疗褥疮失败的相关因素研究.中华晚年医学杂志，2013,9:983-985.
 
附：典范病例图片